Inschrijving geldig voor:

Familienaam:

Voornaam:

Straat en nummer:

Postcode en gemeente:

Land:

Kies land België Canada Duitsland Frankrijk Nederland USA of

Telefoon:

E-mail:

Hertyp je e-mail:

Geboortedatum:

Als je opmerkingen hebt, mag je die hier noteren.

Met welke aandachtspunten moet de leiding rekening houden?

Welke ziektes of allergiën zijn er te melden?

Welke geneesmiddelen neem je?
(frequentie van inname en hoeveelheid)

Ik ben ingeënt tegen tetanus in het jaar:

Ik heb een herhaling gehad in het jaar:

Ik ben verzekerd bij de volgende maatschappij:
Ik ben aangesloten bij volgend ziekenfonds:

Ik heb de verantwoordelijkheid gelezen en aanvaard het.